Demande de dossier médical

Le dossier médical est le recueil des documents créés au moment de l'admission et pendant le séjour du patient, à savoir :

• La fiche d'identification du malade,
• Le document médical indiquant le ou les motifs de l'hospitalisation,
• Les conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs,
• Les comptes rendus des explorations para-cliniques et des examens complémentaires,
• Le dossier d'anesthésie,
• Le ou les comptes rendus opératoires ou d'accouchement,
• Les prescriptions d'ordre thérapeutique,
• Le compte rendu d'hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie,
• Les prescriptions établies à la sortie du patient.

Les informations contenues dans votre dossier médical sont soumises au principe du secret médical.

L’accès au dossier médical porte sur les informations qui sont  formalisées et qui ont :

• contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic, et du traitement, ou à une action de prévention
• fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé (résultats d’examen, feuilles de surveillance…etc.)

La personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire.

Si vous êtes mineur, le droit d’accès au dossier médical est exercé par les titulaires de l’autorité parentale. Vous pouvez demander que cet accès ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin, vous pouvez également vous y opposer.  Vous pouvez aussi vous opposer à la communication du dossier.

Le dossier des personnes décédées est couvert par le secret médical : l'accès de leurs ayants droit aux informations les concernant n'est possible que lorsqu'il s'agit de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits. L’ayant droit doit formuler clairement le motif de la demande.

Si vous souhaitez accéder à l'ensemble de votre dossier médical, vous avez la possibilité d'avoir accès directement à votre dossier médical selon les modalités suivantes :

1. Adresser votre demande par écrit, au Directeur Général du Centre Hospitalier Universitaire :
   CHU de Nîmes - Place du Professeur Robert-Debré - 30029 Nîmes Cedex 9
2. Attester de votre identité (copie de votre carte nationale d’identité, passeport, etc), et le cas échéant, de votre qualité d’ayant droit.
3. Préciser les modalités de communication que vous aurez choisies :
   1. Consultation sur place avec un accompagnement médical du service qui vous a pris en charge. Au cours de cette consultation, il vous sera possible de demander la copie de certaines pièces ;
   2. Envoi de la copie de tout ou partie des éléments contenus dans votre dossier soit directement à votre intention soit par l'intermédiaire d'un médecin de votre choix dont vous nous communiquerez les coordonnées.
      Toute copie sera facturée.
4. Votre demande devra être assortie de votre engagement à prendre en charge les frais de communication de dossier.

La communication intervient au plus tôt, au delà de 48 heures après réception de la demande et au plus tard dans les huit jours. Ce délai est de deux mois si le contenu remonte à plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie.

Conformément aux dispositions législatives et réglementaires, les frais de reproduction et d’envoi des documents seront laissés à votre charge et vous seront facturés, suivant les tarifs adoptés par le conseil d'administration de l'établissement.

Le médecin recommande la présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations :

• Celles-ci sont communiquées dès que le demandeur a exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation.
• Le refus ne fait pas obstacle à la communication des informations (sauf en cas d'admission sans consentement).

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (article 14), relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002, relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé
Articles L 1111-7, L 1112-1, R 710-2-1 à R 710-2-9 du Code de Santé Publique