Qualité, sécurité des soins et certification

Impulsée par un binôme composé d’un médecin Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS) et d’un(e) directeur/directrice Qualité Gestion des Risques, elle coordonne l’ensemble des projets QGR pour l’établissement.

Sous l’égide de la CME, cette délégation a pour mission de déployer la politique et la démarche qualité et gestion des risques dans l’institution et mettre en œuvre le projet afférent, inclus dans le projet d’établissement 2022 – 2027 et a pour objectifs principaux :

• Améliorer la transversalité, la cohérence et la coordination de la démarche QGR
• Renforcer Ia qualité gestion des risques au sein de Ia gouvernance des pôles

Elle concentre et fédère les différentes contributions et actions dans le domaine de l’amélioration de Ia Qualité et de la Gestion des Risques.

Dans ce cadre, elle a pour mission principale de proposer les grandes orientations de la politique qualité et gestion des risques aux instances, d’en coordonner la réalisation au travers d’une organisation structurée et de contrôler son effectivité auprès du patient. Son positionnement permet une cohérence d’ensemble du système de management qualité de l’établissement au travers d’un pilotage recentré.

Dans ce cadre, elle assume des fonctions :

• De coordination des vigilances (COVIRIS) et CIV (Commission IdentitoVigilance)
• D’impulsion et de gestion des démarches qualité des pôles et démarches spécifiques à certaines activités (imagerie, laboratoires, radiothérapie, établissement et services sociaux et médico-sociaux …)
• De gestion des évènements indésirables (EI) : évènements indésirables graves, évènements porteurs de risque, gestion des EI liés aux soins et à Ia recherche clinique.
• De coordination des situations sanitaires exceptionnelles

Le CHU de Nîmes est un établissement d’expertise en santé, inscrit dans une dynamique d’excellence, de progrès, de qualité et d’innovation. Etablissement support du GHT Cévennes Gard-Camargue, il remplit ses missions de recours et de référence en s’attachant à répondre de la meilleure façon possible aux besoins des usagers, dans une approche qui conjugue au quotidien les exigences liées à la sécurité des soins, la considération et le respect de la personne soignée, l’amélioration de la qualité du service rendu, dans un contexte de préservation de qualité de vie au travail.

Engagé depuis plusieurs années dans la démarche de qualité et de sécurité des soins, le CHU a renouvelé son engagement dans cette dynamique à travers son projet d’établissement 2022-2027. La politique qualité gestion des risques se veut volontairement pragmatique et porte l’ambition d’une réalité atteignable. L’ensemble des actions qualité et gestion des risques qui en découlent figure dans le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des soins (PAQSS) du CHU de Nîmes.

Ce projet qualité-gestion des risques a été élaboré à partir de différentes sources.

Tout d’abord, il est le fruit des résultats et bilans des années antérieures, tels que notamment le bilan qualité et gestion des risques du projet d’établissement précédent et le rapport de certification V2020, délivré au CHU par la Haute Autorité de Santé (HAS) en juin 2023.

Il prend en compte également les résultats des scores liés aux indicateurs généralisés (IQSS) recueillis de façon obligatoire ou optionnelle en lien avec le dispositif d’Incitation au Financement à l’Amélioration de la Qualité (IFAQ), le suivi des indicateurs internes liés aux démarches polaires qualité-gestion des risques, l’état d’avancement du Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins institutionnel (PAQSS), régulièrement réajusté, et sa déclinaison au cœur du terrain.

Il intègre en outre les résultats des différentes méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles conduites (Revues de Morbi-Mortalité (RMM), Comités de Retour d’Expériences (CREX), Patients Traceurs, audits ciblés, …), les travaux issus de la gestion des risques a priori (constructions et mises à jour de cartographies, notamment pour les secteurs à risque), les rapports issus des visites de conformité, des visites de risques diligentées par l’assureur du CHU, le rapport d’activité et les préconisations de la Commission des Usagers (CDU), ainsi que les travaux conduits par le groupe “partenariat patient” initié en 2020.

Il s’appuie par ailleurs sur l’état des lieux des démarches normatives ou labellisées, comportant des reconnaissances externes, internationales, européennes ou françaises obtenues par le CHU pour de nombreuses activités telles que la Délégation de la Recherche Clinique et Innovation (ISO 9001), le Centre de Ressources Biologiques (ISO 9001 - ISO 20387), le Pôle Biologies (ISO 15189 – ISO 22870), la stérilisation (ISO 9001), ou encore, à titre d’exemple, la labellisation AFNOR des mesures sanitaires COVID 19 obtenue en 2020, les démarches de travail en équipe (PACTE pour le SAMU, accréditation médicale pour le pôle AMIE, …).

Construit en partenariat avec la Commission Médicale d’Etablissement (CME), ce projet intègre également les orientations des sous commissions qualité de la CME et prend en compte les obligations légales et réglementaires, ainsi que la gestion de crise. Enfin, il s’adosse aux exigences portées par le manuel HAS de certification des établissements de santé pour la qualité des soins et érige les quinze objectifs du nouveau référentiel de certification en orientations prioritaires pour les cinq années à venir.

Les propositions retenues dans le projet qualité-gestion des risques 2022-2027, au terme de cette analyse à laquelle ont participé les membres de la Commission des Usagers, visent à :

• Garantir la qualité des soins et la sécurité des prises en charge,
• Evaluer et améliorer la satisfaction de l’usager ;
• Accompagner les professionnels dans l’acquisition ou le maintien de leurs compétences ;
• Soutenir et encourager les démarches d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ;
• Evoluer vers un management PAR la qualité et la gestion des risques, intégré aux pratiques des professionnels, au bénéfice des patients et de l’ensemble de la communauté hospitalière.

Au regard de ces orientations, 7 axes prioritaires ont été retenus, dans une approche dynamique et volontariste d’accompagnement qualitatif du projet médico-soignant du CHU :

1. Conforter le management institutionnel de la qualité et de la gestion des risques, par un co-pilotage médico-administratif performant ;
2. Garantir la pertinence des soins, en favorisant les approches pluriprofessionnelles et multidisciplinaires centrées sur le patient, pour délivrer le bon acte, au bon patient, au bon endroit et au bon moment ;
3. Développer le travail en équipe comme moteur d’amélioration des pratiques et mettre à profit l’intelligence collective pour une organisation apprenante, au bénéfice des patients et des professionnels ;
4. Ancrer une culture de la qualité, de la sécurité et de la prévention des risques au cœur des pratiques, pour une amélioration continue des soins délivrés ;
5. Promouvoir les droits des usagers et la bientraitance, en encourageant une prise en charge adaptée, personnalisée et participative ;
6. S’engager dans le partenariat patient, en développant les modalités d’écoute, de dialogue et de recueil d’expérience ;
7. Consolider la place des Représentants des Usagers dans la gestion et la promotion des actions d’amélioration des prises en charge et de maîtrise des risques.

Soucieux de la qualité et de la sécurité des soins apportés aux patients, le CHU a choisi d’inscrire la certification comme gage de sa démarche d’amélioration continue de la qualité de prise en charge des patients.

La démarche de certification, introduite au sein du système de santé par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière et précisée par le décret n°97-311 du 7 avril 1997, permet aux établissements de santé d’obtenir une appréciation externe et indépendante de leurs tutelles sur l’ensemble de leur fonctionnement et leurs pratiques en matière d’amélioration de la qualité.

Elle permet de s’assurer de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dispensées aux patients.

Elle est conduite sur la base d’un référentiel national, le Manuel de certification des établissements de santé pour la qualité des soins.

Pour la 5ème visite de certification, qui a eu lieu en mars 2023, la Haute Autorité de santé a adopté une approche centrée sur le terrain. Celle-ci s’est articulée, via le manuel de certification, autour de trois grands chapitres :

• Le patient
• Les équipes de soins
• L’établissement

Ces 3 chapitres, qui correspondent à un ensemble de 15 objectifs, comportent une 100aine critères d’évaluation, qui s’attachent à observer aussi bien des pratiques au sein des unités de soins que l’organisation de l’établissement et ses partenariats avec d’autres structures hospitalières et la médecine de ville.

Ces critères ont été étudiés au travers d’un ensemble d’audits et de méthodes distinctes :

Lors de cette visite de certification, les résultats de l’ensemble des évaluations ont montré d’excellents taux de conformité :

• 97 % pour le chapitre « Le patient »,
• 95 % pour « Les équipes de soins »
• 97 % pour « L’établissement ».

Et la commission de certification de la Haute Autorité de Santé a confirmé le très bon niveau des prises en charge délivrées aux patients de notre territoire et a ainsi délivré au CHU de Nîmes une certification avec mention « Haute Qualité des soins ».