Formulaire de demande de dossier médical par le patient ou son représentant You must have JavaScript enabled to use this form. Aucune information médicale ne sera transmise par mail ni par fax afin de garantir la confidentialité et le secret du dossier médical Date(s) d'hospitalisation Sélectionnez la période Sélectionnez la période Sélectionnez la période Poids de l'élément Ajouter Ajouter plus d'éléments Identité du patient : Nom de naissance Nom d'épouse Prénom Date de naissance Adresse Adresse Ville Code postal Pays - Aucun(e) - Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua & Barbuda Antilles néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bermudes Bhoutan Biélorussie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Bénin Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Ceuta & Melilla Chili Chine Chypre Cité du Vatican Colombie Comores Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemark Diego Garcia Djibouti Dominique Espagne Estonie Eswatini Fidji Finlande France Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Guyana Guyane française Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Lybie Macédoine du Nord Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar (Birmanie) Namibie Nauru Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Népal Océanie éloignée Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pays-Bas caribéens Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Pérou Qatar Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Région administrative spéciale de Macao de la République populaire de Chine République centrafricaine République dominicaine Réunion Sahara occidental Saint-Christophe-et-Niévès Saint-Marin Saint-Martin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan South Sudan Sri Lanka St. Barthélemy St. Martin Suisse Suriname Suède Svalbard et Jan Mayen Syrie Sénégal Tadjikistan Tanzanie Taïwan Tchad Tchéquie Terres australes françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoires palestiniens Thaïlande Timor oriental Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tristan da Cunha Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis-et-Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Christmas Île de Clipperton Île de Man Île Norfolk Îles Aland Îles Canaries Îles Caïmans Îles Cocos (Keeling) Îles Cook Îles Féroé Îles Heard-et-MacDonald Îles Malouines Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Pitcairn Îles Salomon Îles Turques-et-Caïques Îles Vierges américaines Îles Vierges britanniques Îles éloignées des États-Unis île de l'Ascension Tél Mail Représentant du patient Vous êtes le représentant du patient Nom Prénom Adresse Adresse Ville Code postal Pays - Aucun(e) - Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua & Barbuda Antilles néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bermudes Bhoutan Biélorussie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Bénin Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Ceuta & Melilla Chili Chine Chypre Cité du Vatican Colombie Comores Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemark Diego Garcia Djibouti Dominique Espagne Estonie Eswatini Fidji Finlande France Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Guyana Guyane française Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Lybie Macédoine du Nord Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar (Birmanie) Namibie Nauru Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Népal Océanie éloignée Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pays-Bas caribéens Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Pérou Qatar Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Région administrative spéciale de Macao de la République populaire de Chine République centrafricaine République dominicaine Réunion Sahara occidental Saint-Christophe-et-Niévès Saint-Marin Saint-Martin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan South Sudan Sri Lanka St. Barthélemy St. Martin Suisse Suriname Suède Svalbard et Jan Mayen Syrie Sénégal Tadjikistan Tanzanie Taïwan Tchad Tchéquie Terres australes françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoires palestiniens Thaïlande Timor oriental Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tristan da Cunha Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis-et-Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Christmas Île de Clipperton Île de Man Île Norfolk Îles Aland Îles Canaries Îles Caïmans Îles Cocos (Keeling) Îles Cook Îles Féroé Îles Heard-et-MacDonald Îles Malouines Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Pitcairn Îles Salomon Îles Turques-et-Caïques Îles Vierges américaines Îles Vierges britanniques Îles éloignées des États-Unis île de l'Ascension Téléphone Email Vous agissez en qualité de représentant légal - Sélectionner - Père ou Mère Tuteur Fournir : Photocopie de la pièce d'identité (recto/verso),Livret de famille et/ou jugement de divorce Fournir Photocopie du jugement de tutelle Dans le cas d'un patient décédé hors du CHU de Nîmes, il est nécessaire de transmettre le certificat de décès. Transmettre le certificat de décès Choisir un fichier Transférer 1 seul fichier.Limité à 32 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Pour la demande d'un dossier médical d'une personne défunte, dans le cadre procédure judiciaire, il est nécessaire de joindre le courrier officiel de l'avocat. Transmettre le courrier officiel Choisir un fichier Transférer 1 seul fichier.Limité à 32 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Informations relatives à la demande : La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 et l'arrêt du Conseil d'État en date du 26 septembre 2005 donnent la possibilité soit de demander l'ensemble des documents suivants Vous demandez (plusieurs choix possibles) Ensemble du dossier médical Comptes rendus d'hopsitalisation Comptes rendus de biologie/d'anatomopathologie Comptes rendus d'imagerie Comptes rendus opératoires Reproduction de radiographie sur CD Autre pièce, à préciser Préciser le motif de la demande Préciser les dates d'hospitalisation Préciser les dates d'hospitalisation Préciser les dates d'hospitalisation Poids de l'élément Ajouter Ajouter plus d'éléments Préciser les autres pièces demandées Préciser les autres pièces demandées Préciser les autres pièces demandées Poids de l'élément Ajouter Ajouter plus d'éléments Mode de communication Merci de sélectionner le mode de communication - Aucun(e) - Consultation sur place des pièces du dossier médical. Vous serez contacté pour fixer un rendez-vous Envoi postal en recommandé avec accusé réception avec frais de port Remise de la copie des pièces du dossier au secrétariat situé au Rez de chaussé Tour C – Carémeau Nord. Sans frais de port À défaut de votre venue, un envoi sous pli recommandé de votre dossier vous sera facturé Frais des copies (prix unitaire) :Photocopie – Format A4 : 0,23€Photocopie – Format A34 : 0,36€Cédérom, DVD : 4,24€Frais d'envoi selon tarifs de la poste en vigueurÀ partir de 6,09€ – 20gJusqu'à 16,11€ – 400g Formulaire à retourner dûment complété avec les justificatifs suivants :Une copie recto-verso d’une pièce d’identité avec photoPour un mineur : copie du livret de famille et en cas de divorce, l’ordonnance du juge aux affaires familialesPour un majeur protégé : copie de l’ordonnance du juge des tutelles Pièces à joindre à votre demande Choisir un fichier Transférer 3 fichiers au maximum.Limité à 32 Mo.Types autorisés : jpg, png, txt, pdf, doc, docx, ppt, pptx. Important La signature de ce formulaire implique l’acceptation de votre part du paiement des frais de copie et d’envoi postal. Frais de copies unitaire :0,23 € par format A40,36 € par format A34,24 € par Cédérom, DVDFrais d'envoi selon tarifs de la poste en vigueur :à partir de 6,09 € - 20 kgjusqu'à 16,11 kg - 4 000 gUne seule copie de dossier sera réalisée et adressée par le service de la communication du dossier médical. Tout envoi ou reprographie complémentaire donnera lieu à une nouvelle facturation. Envoyer Laisser ce champ vide
