Formulaire de demande de dossier médical par un ayant droit d'une personne décédée

Identité du patient :

Date(s) d'hospitalisation

Sélectionnez la période
Merci de fournir le certificat de décès.
1 seul fichier.
Limité à 32 Mo.
Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx, ppt.

Identité de l'ayant droit

Adresse
Merci de transmettre une copie d'une pièce d'identité recto/verso et copie du livret de famille.
Merci de transmettre un certificat de concubinage, bail commun, factures ou tous moyens permettant d'attester d'une vie commune de caractère notoire.
Merci de transmettre un acte de notoriété ou un certificat d'hérédité pour justifier de votre qualité d'ayant droit (Art 730-1 et suivants du code Civil).
Merci de préciser le droit à faire valoir (atteinte à l'honneur...).

Informations relatives à la demande :

Dates d'hospitalisation

Mode de communication

  1. Consulter sur place le dossier médical est gratuit. Le Service vous recontactera pour une prise de rendez-vous.
  2. Venir directement chercher les pièces : le Service vous recontactera lorsque les copies du dossier seront prêtes.
  3. Envoi à domicile : des frais postaux seront facturés selon le poids du dossier (envoi en recommandé avec AR). La Trésorerie du CHU de Nîmes vous contactera.
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