Formulaire d'opposition Formulaire d'opposition à l'utilisation de mes échantillons biologiques et données de santé pour la recherche You must have JavaScript enabled to use this form. Cette opposition n'aura aucune conséquence sur la qualité des soins qui vous seront prodigués ou qui seront prodigués à la personne pour laquelle vous agissez comme représentant légal J'exerce mon droit d'opposition et j'agis en tant que Patient majeur (âgé de 18 ans ou plus) Patient mineur (âgé entre 15 et 18 ans) Parent d'un enfant mineur Personne de confiance choisie par le patient Tuteur ou curateur du majeur protégé Je m'oppose pour moi-même ou pour la personne que je représente À l'utilisation de mes données de santé pour la recherche À l'utilisation et la conservation de mes prélèvements biologiques à des fins de recherche À être contacté(e) dans le cadre de projet de recherche J'ai (ou la personne que je représente) été hospitalité(e) et suis venu(e) au CHU Nîmes en service de J'ai (ou la personne que je représente) ne suis jamais venu(e) au CHU Nîmes Coordonnées du patient Nom de naissance Nom d'usage Prénom Date de naissance Ville de naissance Ville de naissance Code postal Pays - 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Enfin, vous avez la possibilité de définir des directives générales et particulières précisant la manière dont vous entendez que soient exercés ces droits, après votre décès.Les droits précités peuvent être exercés par courrier postal accompagné d’un justificatif d’identité au CHU de Nîmes – Place Robert Debré – Bâtiment polyvalent, Service SIH, à l’attention du Délégué à la Protection des Données (DPD) – 30900 NÎMES ou à DPD@chu-nimes.fr1 seul fichier.Limité à 32 Mo.Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Envoyer Laisser ce champ vide