Formulaire de demande de dossier médical par le patient ou son représentant

Date(s) d'hospitalisation

Sélectionnez la période

Identité du patient :

Adresse

Représentant du patient

Adresse
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Informations relatives à la demande :

Préciser les dates d'hospitalisation
Préciser les autres pièces demandées

Mode de communication

  1. Consulter sur place le dossier médical est gratuit. Le Service vous recontactera pour une prise de rendez-vous.
  2. Venir directement chercher les pièces : le Service vous recontactera lorsque les copies du dossier seront prêtes.
  3. Envoi à domicile : des frais postaux seront facturés selon le poids du dossier (envoi en recommandé avec AR). La Trésorerie du CHU de Nîmes vous contactera.

Justificatifs

3 fichiers au maximum.
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